Lytse Doarpen Rintocht

• U kunt zich tot  en met 31 maart inschrijven
• Aantal inschrijvingen tot en met 13-02-2012 = 480 wandelaars

• Advies: controleer en/of print uw ingevulde gegevens alvorens deze te verzenden!

• Automatische incasso data: 27-2 / 12-3 / 26-3 / 16-4

*  zijn verplichte velden

E-mail Address: *

Nogmaals E-mail adres *

Aanhef * De heer Mevrouw

Naam *

Straat + Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met de voorwaarden als vermeld op de website *

Inschrijven voor * 25 Km 40 Km

Aantal deelnemers *

Hierbij machtig ik de St.Lytse Doarpen Rintocht om eenmalig onherroepelijk het onderstaand totaalbedrag van zijn/haar rekenining af te schrijven wegens deelname aan de Lytse Doarpen Rintocht op 21 april 2012 *

Rekeningnummer *

Rekening ten name van *

Totaalbedrag (aantal deelnemers X € 7,50) *

Verification Code:

Enter Verification Code: *

* Required